依頼番号* （半角数字。担当者からのメール記載の番号を記入ください）
内容確認返信用メールアドレス(info@hoshitsumugi.orgからのメールが受け取れるアドレスをご記入ください)*
観覧見込み人数 実施日* 投影回数 実施詳細* 回／日時／投影予定の部屋 例： 1／2021/01/31 10:00／体育館 2／2021/01/31 11:00／プレイルーム
暗幕の有無* あるない
施設内での広報用のポスターテンプレート* 必要不要 実施報告のWebサイトなどへのアップについて* 可能参加者の許可確認後可能写真NGNG 機材の搬入場所 例： 西病棟小児科通用口 駐車場の事前申し込み 必要不要 昼食の支給 ありなし 必要書類 見積書請求書領収書納品書その他
※以下、お申込みいただいた施設等とは別の宛先にお送りする場合にはご記入ください。 実施場所 郵便番号（実施場所住所） 実施場所住所
その他、ご質問やご要望等がありましたら、ご記入ください。
